建设项目竣工环境保护验收备案表（试行）
填报日期：
| 项目名称 |
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| 建设单位（盖章） |
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| 建设地点 |
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占地（或建筑）面积 |
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| 法人代表 |
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联系电话 |
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| 联系人 |
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联系电话 |
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| 项目投资（万元） |
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环保投资（万元） |
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| 开工日期 |
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竣工日期 |
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| 项目性质 |
（ ） 新 建 （ ） 改 建 （ ） 扩 建 （ ） 地 点 变 动 |
| 环境影响评价 （含变更）文件名称 |
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| 环境影响评价 编制单位 |
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| 环评批复文号及日期 |
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| 建设项目环境保护 监理单位 |
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| 建设项目试生产备案号 |
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| 突发环境事件 应急预案备案号 |
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| 环境监测单位 及文件名称 |
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| 建设项目竣工环境保护 验收调查单位及 文件名称 |
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| 建设内容及规模 |
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建设项目竣工环境保护验收备案表（试行）（续表）
| 主要污染物种类 |
采取的环保措施、设备名称及型号， 排放去向 |
环保设施 建设单位 |
环保设施 运行单位 |
| （ ）废气 |
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| （ ）废水 |
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| （ ）固废 |
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| （ ）噪声 |
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| （ ）其他 |
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| 承诺 项目符合法律法规、政策、标准等要求，建设运营中严格落实环境影响评价文件和环评批复中各项环保措施，污染物排放达到国家或地方相应标准要求。所填写各项内容真实、合法、完整、准确，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由 （建设单位名称或个人姓名）（盖章）承担全部责任。 建设单位（个人）名称（盖章） （签名）： 年 月 日 |
| 备案回执 该项目已完成竣工环境保护验收备案，备案号： 黔东南州环境保护局 年 月 日 |
注：本表一式四份（州环保局、州环境监察支队、县市环保局、建设单位各一份）
