核技术利用建设项目
（项目名称）
环境影响登记表
建设单位名称： 建设单位法人代表（签名或章）：
通讯地址：
邮政编码： 联系人：
电子邮箱： 联系电话：
表1 项目基本情况
| 建设项目名称 |
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| 建设单位 |
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| 法人代表 |
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联系人 |
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联系电话 |
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| 注册地址 |
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| 项目建设地点 |
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| 立项审批部门 |
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批准文号 |
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| 建设项目总投资 (万元) |
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环保投资 (万元) |
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投资比例（环保投 资/总投资） |
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| 项目性质 |
□新建 □改建 □扩建 □ 其它 |
占地面积(m2) |
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| 应 用 类 型 |
放射源 |
□销售 |
□Ⅳ类 □Ⅴ类 |
| □使用 |
□Ⅳ类 □Ⅴ类 |
| 射线装置 |
□生产 □销售 □使用 |
□Ⅲ类 |
| 其他 |
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| 项目概述（说明建设单位的简要情况、占地面积、规模和任务的由来以及项目周边保护目标情况， 附项目所在地的区域图、项目的周边关系图；改、扩建项目还应说明原有核技术利用项目情况，附 原有项目的许可证等文件。） |
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表2 放射源
| 序 号 |
核素 名称 |
总活度（Bq）/ 活度（Bq）×枚数 |
类 别 |
活动 种类 |
用途 |
使用场所 名称 |
贮存方式 与地点 |
备注 |
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注：放射源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（n/s）。
表3 射线装置
| 序 号 |
名称 |
型号 |
类 别 |
数量 |
最大管电压 （kV） |
最大管电 流（mA） |
用途 |
场所 |
备 注 |
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表4 废弃物（重点是放射性废弃物）
| 废弃物名称 |
状态 |
核素名称 |
活度（Bq） |
年产生量 |
暂存情况 |
最终去向 |
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注：放射性废弃物主要是指废旧放射源。
表5 污染源描述
| 主要描述污染物和污染途径，包括污染源的位置、产生量等。 |
表6 辐射安全与防护措施
| 主要描述项目的安全与防护设施,说明其设置情况、作用、有效性等。 |
表7 辐射安全管理
| 要介绍辐射安全与环境保护管理机构（人员）的设置、辐射工作人员管理及培训、辐射监测和辐射 事故应急预案等。 |
表8 审批
| 备 案 依 据 |
该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》第198项中应填报登记表的项目。 |
| 承诺 项目符合法律法规、政策、标准等要求，选址不在禁止建设区域，建设运营中严格落实各项环保措施，污染物排放达到国家或地方相应标准要求。所填写各项内容真实、合法、完整、准确，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX（建设单位名称或个人姓名）承担全部责任。 建设单位（个人）名称（盖章）（签名）： 年 月 日 |
| 备案回执 该项目环境影响评价登记表已完成登记备案，备案号： 黔东南州环境保护局 年 月 日 |
注：本表一式四份（州环保局、县环保局、环境监察、建设单位各一份）
